Satuan Acara Penyuluhan(SAP), Leafleat, Video Tentang Merokok

Satuan Acara Penyuluhan

Judul                                       : Bahaya Rokok Bagi Kesehatan

Sub. Judul / Pokok Bahasan   :1.  Pengertian Rokok.

2. Kandungan Dari Rokok.

3.   Akibat Yang Ditimbulkan Dari Merokok.

4.   Cara Berhenti Merokok.

Waktu                                     : 1 x 25 menit

Tempat                                    : Jln.sukapura 

Sasaran                                    : Siswa-Siswi SMA 1 Dayeuhkolot

I.         Tujuan penyuluhan umum (TPU)

       Setelah mengikuti penyuluhan selama ± 30  menit, Siswa-Siswi SMA 1 Dayeuhkolot dapat memahami dan mengenal tentang Bahaya Rokok Bagi Kesehatan.

II.         Tujuan penyuluhan khusus (TPK)

        Setelah diberikan penyuluhan selama ± 3 menit Siswa-Siswi SMA 1 Dayeuhkolot dapat menjelaskan pengertian Rokok dengan menggunakan bahasa sendiri yang benar.

       

        Setelah diberikan penyuluhan selama ± 6 menit, Siswa-Siswi SMA 1 Dayeuhkolot dapat menyebutkan kandungan dari rokok dengan benar.

       

        Setelah diberikan penyuluhan selama ± 7 menit, Siswa-Siswi SMA 1 Dayeuhkolot dapat menjelaskan akibat yang ditimbulkan dari merokok dengan benar.

Setelah diberikan penyuluhan selama ± 9 menit, Siswa-Siswi SMA 1 Dayeuhkolot dapat menyebutkan cara berhenti merokok dengan benar.

III.         Materi Penyuluhan

1.      Pengertian Rokok.

2.      Kandungan Dari Rokok.

3.      Akibat Yang Ditimbulkan Dari Merokok.

4.      Cara Berhenti Merokok.Kegiatan Penyuluhan

a.       Pembukaan (2 menit)

Penyuluh	Peserta
Memberi salam	Menjawab salam
Apresiasi	Menyimak

b.      Inti (20menit)

Penyuluh	Peserta
Menjelaskan materi	Memperhatikan
Bertanya	Menjawab

c.       Penutup (3 menit)

Penyuluh	Peserta
Merangkum materi	Memperhatikan
Mengevaluasi	Menjawab
Salam penutup	Menjawab

IV.   Media dan alat

a.    Media : leaflet, power point

b.   Alat : infocus, screen

V.   Metode

·      Ceramah

·      Tanya jawab

VI.      Sumber

http://id.wikipedia.org/wiki/Rokok

http://www.hasbihtc.com/inilah-bahaya-merokok-wajib-dibaca.html

http://teyhirafarm.wordpress.com/2009/02/02/kandungan-kimia-rokok-dan-bahayanya/

http://www.terlambat.info/2013/02/cara-berhenti-merokok.html

VII.      Evaluasi

1.      Jelaskan pengertian Rokok!

2.      Sebutkan 3 Kandungan dari Rokok!

3.      Jelaskan 2 Akibat Yang Ditimbulkan Dari Merokok!

4.      Sebutkan 2 Cara Berhenti Merokok!

KUNCI JAWABAN:

1.      Rokok adalah silinder dari kertas berukuran panjang antara 70 hingga 120 mm (bervariasi tergantung negara) dengan diameter sekitar 10 mm yang berisi daun-daun tembakau yang telah dicacah. Rokok dibakar pada salah satu ujungnya dan dibiarkan membara agar asapnya dapat dihirup lewat mulut pada ujung lainnya.

           2.      1. Karbon monoksida (CO).

            2. Nikotin

            3. Tar

            4. Asam Format

     3.      Kanker Paru-Paru

      Asap rokok dari tembakau mengandung banyak zat kimia penyebab kanker. Asap yang diisap mengandung berbagai zat kimia yang dapat merusak paru-paru.

Kerusakan Tubuh

Dampak negatif merokok tidak hanya membahayakan paru-paru, jantung, dan saluran pernapasan.

4.       

1.    Berhenti Secara Bertahap. Untuk benar-benar lepas dari kecanduan merokok ada baiknya anda melakukannya secara bertahap. Dengan cara ini kita dapat mengkontrol pikiran masing-masing jika tubuh Anda perlahan-lahan tidak membutuhkan nikotin dari hari ke hari. Misalnya begini : jika biasanya sehari anda menghabiskan 1 bungkus rokok, maka usahakan sehari anda cukup mengkonsumsi 6 buah, kemudian 3 buah dan seterusnya hingga anda bisa benar-benar lepas dari jerat rokok.

2.    Support Dari Keluarga. Jika anda ingin benar-benar berhenti merokok maka mintalah bantuan keluarga anda untuk mengingatkan anda. Selain keluarga peran teman-teman terdekat anda juga dapat membantu usaha anda untuk berhenti merokok.

Bandung , 10 Desember 2013

Dwi ratnaningsih

  

LAMPIRAN

1.      Rokok adalah silinder dari kertas berukuran panjang antara 70 hingga 120 mm (bervariasi tergantung negara) dengan diameter sekitar 10 mm yang berisi daun-daun tembakau yang telah dicacah. Rokok dibakar pada salah satu ujungnya dan dibiarkan membara agar asapnya dapat dihirup lewat mulut pada ujung lainnya.

Rokok biasanya dijual dalam bungkusan berbentuk kotak atau kemasan kertas yang dapat dimasukkan dengan mudah ke dalam kantong. Sejak beberapa tahun terakhir, bungkusan-bungkusan tersebut juga umumnya disertai pesan kesehatan yang memperingatkan perokok akan bahaya kesehatan yang dapat ditimbulkan dari merokok, misalnya kanker paru-paru atau serangan jantung (walaupun pada kenyataannya itu hanya tinggal hiasan, jarang sekali dipatuhi).

2.      Kandungan

Merokok sangat berbahaya dan merusak kesehatan. Asap rokok bertanggung jawab terhadap lebih dari 85% kanker paru-paru dan berhubungan dengan kanker mulut, faring, laring, aesofagus, lambung, pankreas, mulut, saluran kencing, ginjal, ureter, kandung kemih dan usus. Asap rokok dihubungkan dengan leukemia. Bagian dari aspek karsinogenik dari asap rokok, berhubungan terhadap peningkatan resiko penyakit kardiovaskuler (termasuk stroke), kematian tiba-tiba, tahanan jantung, penyakit pembuluh perifer dan aneurisme aorta

ZAT-ZAT BERACUN PADA ROKOK

Rokok mengandung kurang lebih 4000 lebih elemen-elemen dan setidaknya 200 diantaranya berbahaya bagi kesehatan. Racun utama pada rokok adalah tar, nikotin, dan karbon monoksida. Selain itu, dalam sebatang rokok juga mengandung bahan-bahan kimia lain yang tak kalah beracunnya.

Zat-zat beracun yang terdapat dalam rokok antara lain adalah sebagai berikut :

1. Karbon monoksida (CO).

Gas CO adalah sejenis gas yang tidak memiliki bau. Unsur ini dihasilkan oleh pembakaran yang tidak sempurna dari unsur zat arang atau karbon. Gas CO yang dihasilkan sebatang rokok dapat mencapai 3 – 6%, gas ini dapat di hisap oleh siapa saja. Oleh orang yang merokok atau orang yang terdekat dengan si perokok, atau orang yang berada dalam satu ruangan. Seorang yang merokok hanya akan menghisap 1/3 bagian saja, yaitu arus yang tengah atau mid-stream, sedangkan arus pinggir (side – stream) akan tetap berada diluar. Sesudah itu perokok tidak akan menelan semua asap tetapi ia semburkan lagi keluar.

Gas CO mempunyai kemampuan mengikat hemoglobin (Hb) yang terdapat dalam sel darah merah (eritrosit) lebih kuat dibanding oksigen, sehingga setiap ada asap rokok disamping kadar oksigen udara yang sudah berkurang, ditambah lagi sel darah merah akan semakin kekurangan oksigen, oleh karena yang diangkut adalah CO dan bukan O2 (oksigen). Sel tubuh yang menderita kekurangan oksigen akan berusaha meningkatkan yaitu melalui kompensasi pembuluh darah dengan jalan menciut atau spasme. Bila proses spasme berlangsung lama dan terus menerus maka pembuluh darah akan mudah rusak dengan terjadinya proses aterosklerosis (penyempitan). Penyempitan pembuluh darah akan terjadi dimana-mana. Di otak, di jantung, di paru, di ginjal, di kaki, di saluran peranakan, di ari-ari pada wanita hamil.

2. Nikotin

Nikotin yang terkandung di dalam asap rokok antara 0.5 – 3 ng, dan semuanya diserap, sehingga di dalam cairan darah atau plasma antara 40 – 50 ng/ml.

Nikotin bukan merupakan komponen karsinogenik. Hasil pembusukan panas dari nikotin seperti dibensakridin, dibensokarbasol, dan nitrosamin-lah yang bersifat karsinogenik. Pada paru, nikotin dapat menghambat aktivitas silia. Seperti halnya heroin dan kokain, nikotin juga memiliki karakteristik efek adiktif dan psikoaktif. Perokok akan merasakan kenikmatan, kecemasan berkurang, toleransi dan keterikatan fisik. Hal itulah yang menyebabkan mengapa sekali merokok susah untuk berhenti.

Efek nikotin menyebabkan perangsangan terhadap hormon kathekolamin (adrenalin) yang bersifat memacu jantung dan tekanan darah. Jantung tidak diberikan kesempatan istirahat dan tekanan darah akan semakin meninggi, berakibat timbulnya hipertensi.

Efek lain merangsang berkelompoknya trombosit (sel pembekuan darah), trombosit akan menggumpal dan akhirnya akan menyumbat pembuluh darah yang sudah sempit akibat asap yang mengandung CO yang berasal dari rokok.

3. Tar

Tar adalah sejenis cairan kental berwarna coklat tua atau hitam yang merupakan substansi hidrokarbon yang bersifat lengket dan menempel pada paru-paru. Kadar tar pada rokok antara 0,5-35 mg per batang. Tar merupakan suatu zat karsinogen yang dapat menimbulkan kanker pada jalan nafas dan paru-paru.

4. Kadmium

Kadmium adalah zat yang dapat meracuni jaringan tubuh terutama ginjal.

5. Akrolein

Akrolein merupakan zat cair yang tidak berwarna seperti aldehid. Zat ini sedikit banyak mengandung kadar alcohol. Artinya, akrolein ini adalah alcohol yang cairannya telah diambil. Cairan ini sangat mengganggu kesehatan.

6. Amoniak

Amoniak merupakan gas yang tidak berwarna yang terdiri dari nitrogen dan hydrogen. Zat ini tajam baunya dan sangat merangsang. Begitu kerasnya racun yang ada pada ammonia sehingga jika masuk sedikit pun ke dalam peredaran darah akan mengakibatkan seseorang pingsan atau koma.

7. Asam Format

Asam format merupakan sejenis cairan tidak berwarna yang bergerak bebas dan dapat membuat lepuh. Cairan ini sangat tajam dan menusuk baunya. Zat ini dapat menyebabkan seseorang seperti merasa digigit semut.

8. Hidrogen Sianida/HCN

Hidrogen sianida merupakan sejenis gas yang tidak berwarna, tidak berbau dan tidak memiliki rasa. Zat ini merupakan zat yang paling ringan, mudah terbakar dan sangat efisien untuk menghalangi pernapasan dan merusak saluran pernapasan. Sianida adalah salah satu zat yang mengandung racun yang sangat berbahaya. Sedikit saja sianida dimasukkan langsung ke dalam tubuh dapat mengakibatkan kematian.

9. Nitrous Oxid

Nitrous oxide merupakan sejenis gas yang tidak berwarna, dan bila terhisap dapat menyebabkan hilangnya pertimbangan dan menyebabkan rasa sakit. Nitrous oxide ini adalah sejenis zat yang pada mulanya dapat digunakan sebagai pembius waktu melakukan operasi oleh dokter.

10. Formaldehid

Formaldehid adalah sejenis gas tidak berwarna dengan bau tajam. Gas ini tergolong sebagai pengawet dan pembasmi hama. Gas ini juga sangat beracun keras terhadap semua organisme hidup.

11. Fenol

Fenol adalah campuran dari kristal yang dihasilkan dari distilasi beberapa zat organic seperti kayu dan arang, serta diperoleh dari tar arang. Zat ini beracun dan membahayakan karena fenol ini terikat ke protein dan menghalangi aktivitas enzim.

12. Asetol

Asetol adalah hasil pemanasan aldehid (sejenis zat yang tidak berwarna yang bebas bergerak) dan mudah menguap dengan alcohol.

13. Hidrogen sulfida

Hidrogen sulfida adalah sejenis gas yang beracun yang gampang terbakar dengan bau yang keras. Zat ini menghalangi oksidasi enzim (zat besi yang berisi pigmen).

14. Piridin

Piridin adalah sejenis cairan tidak berwarna dengan bau tajam. Zat ini dapat digunakan mengubah sifat alcohol sebagai pelarut dan pembunuh hama.

15. Metil Klorida

Metil klorida adalah campuran dari zat-zat bervalensi satu antara hydrogen dan karbon merupakan unsurnya yang utama. Zat ini adalah senyawa organic yang beracun.

16. Metanol

Metanol adalah sejenis cairan ringan yang mudah menguap dan mudah terbakar. Meminum atau menghisap methanol mengakibatkan kebutaan dan bahkan kematian.

3.      Bahaya Rokok

Penyakit Jantung

Rokok juga merupakan salah satu penyebab utama serangan jantung. Kematian seorang perokok akibat penyakit jantung lebih banyak dibanding kematian akibat kanker paru-paru. Bahkan rokok “rendah tar” atau rendah nikotin tidak akan mengurangi risiko penyakit jantung. Karena beberapa dari rokok-rokok yang menggunakan filter meningkatkan jumlah karbon monoksida yang dihirup, yang membuat rokok tersebut bahkan lebih buruk untuk jantung daripada rokok yang tidak menggunakan filter.

Nikotin yang dikandung dalam sebatang rokok bisa membuat jantung Anda berdebar lebih cepat dan meningkatkan kebutuhan tubuh Anda akan oksigen. Asap rokok juga mengandung karbon monoksida yang beracun. Zat beracun ini berjalan menuju aliran darah dan sebenarnya menghalangi aliran oksigen ke jantung dan ke organ-organ penting lainnya. Nikotin dapat mempersempit pembuluh darah sehingga lebih memperlambat lagi aliran oksigen. Itu sebabnya para perokok memiliki risiko terkena penyakit jantung yang sangat tinggi.

Kanker Paru-Paru

Asap rokok dari tembakau mengandung banyak zat kimia penyebab kanker. Asap yang diisap mengandung berbagai zat kimia yang dapat merusak paru-paru. Zat ini dapat memicu terjadinya kanker khususnya pada paru-paru. Kanker paru-paru merupakan kanker yang paling umum yang diakibatkan oleh merokok. Penyebaran kanker paru-paru dalam tubuh terjadi secara senyap hingga menjadi stadium yang lebih tinggi. Dalam banyak kasus, kanker paru-paru membunuh dengan cepat.

Emfisema

Perokok berat yang sudah bertahun-tahun akan mengalami emfisema. Emfisema merupakan penyakit yang secara bertahap akan membuat paru-paru kehilangan elastisitasnya. Jika paru-paru kehilangan keelastikannya, maka akan sulit untuk mengeluarkan udara kotor. Tanda-tandanya adalah mulai mengalami kesulitan bernapas pada pagi dan malam hari. Lalu mudah terengah-engah. Tanda lainnya adalah sering mengalami flu berat, disertai dengan batuk yang berat, dan mungkin dengan bronkhitis kronis. Batuknya sering kali tidak berhenti dan menjadi kronis.

Lebih Cepat Tua

Hasil penelitian terhadap para perokok menunjukkan bahwa wajah para perokok pria maupun wanita lebih cepat keriput dibandingkan mereka yang tidak merokok. Proses penuaan dini tersebut meningkat sesuai dengan kebiasaan dan jumlah batang rokok yang dihisap. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa para perokok berat memiliki keriput pada kulit hampir lima kali lipat dibandingkan orang yang tidak merokok. Bahkan proses penuaan dini sudah dimulai bagi para remaja yang merokok seperti kulit keriput, gigi menguning, dan nafas tak sedap.

Kerusakan Tubuh

Dampak negatif merokok tidak hanya membahayakan paru-paru, jantung, dan saluran pernapasan. Kebiasaan merokok menurut penelitian bisa merusak jaringan tubuh lainnya. Belasan penyakit yang berkaitan dengan penggunaan tembakau bahkan mencakup pneumonia (radang paru-paru), penyakit gusi, leukemia, katarak, kanker ginjal, kanker serviks, dan sakit pada pankreas. Penyebabnya karena racun dari asap rokok menyebar ke mana-mana melalui aliran darah. Merokok dapat mengakibatkan penyakit di hampir setiap organ tubuh.

4.      Cara berhenti merokok

1.    Berhenti Secara Bertahap. Untuk benar-benar lepas dari kecanduan merokok ada baiknya anda melakukannya secara bertahap. Dengan cara ini kita dapat mengkontrol pikiran masing-masing jika tubuh Anda perlahan-lahan tidak membutuhkan nikotin dari hari ke hari. Misalnya begini : jika biasanya sehari anda menghabiskan 1 bungkus rokok, maka usahakan sehari anda cukup mengkonsumsi 6 buah, kemudian 3 buah dan seterusnya hingga anda bisa benar-benar lepas dari jerat rokok.

2.    Support Dari Keluarga. Jika anda ingin benar-benar berhenti merokok maka mintalah bantuan keluarga anda untuk mengingatkan anda. Selain keluarga peran teman-teman terdekat anda juga dapat membantu usaha anda untuk berhenti merokok.

3.    Sibukkan Diri Anda. Biasanya orang merokok di saat waktu senggang, dengan mencari kesibukan lain akan membuat anda lupa dengan rokok. Isi waktu anda dengan melakukan apa saja yang anda suka seperti olahraga dan berrekreasi.

4.    Konsultasi Dengan Dokter. Inilah salah satu cara yang patut anda coba, bertanyalah kepada dokter ataupun ahli kesehatan bagaimana cara berhenti merokok dengan cepat. Biasanya dokter juga memiliki resep untuk menghilangkan ketergantungan pada nikotin. 

   

mau download leafleat bahaya merokok klik disini bagian 1 dan 2 

video tentang bahaya merokok

Semoga Leafleatnya Bermanfaat ya, terimakasih sudah meengunjungi blog saya :)

Keperawatan Medikal Bedah: Anatomi Jantung dan Keperwatan Congestife Heart Failure (Gagal Jantung)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Jantung merupakan organ utama dalam sistem kardiovaskuler. Jantung dibentuk oleh organ-organ muscular, apex dan basis cordis, atrium kanan dan kiri serta ventrikel kanan dan kiri. Aliran darah terdiri dalam tubh terdiri dari:

a.       Aliran darah sistemik

b.       Aliran Darah  coroner

c.       Aliran darah pulmonal

Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. apabila darah tidak beredar dengan sempurna akan banyak tanda gejala yang datang, karna darah membawa oksigen dimana oksigen tersebut sangat di butuhkan oleh tubuh kita.

1.2. TUJUAN

           2.       Tujuan Umum

 Agar mahasiswa dapat mengetahui dan memahami tentang gagal jantung kongestif (CHF)

           3.       Tujuan Khusus

             Agar mahasiwa dapat mengetahui dan memahami tentang anatomi fisiologi jantung, definisi                CHF, etiology CHF, Patofisiologi CHF, penatalaksanaan medis, penatalaksanaan diet dan                    asuhan keperawatan tentang CHF

1.3. RUMUSAN MASALAH

             2. Menjelaskan definisi CHF sinistra + Angina unstable e.c. hipertensi

             3. Menjelaskan etiology CHF sinistra + Angina unstable e.c. hipertensi

             4. Menjelaskan patofisiologi CHF sinistra + Angina unstable e.c. hipertensi

             5. Menjelaskan patomekanisme tanda dan gejala CHF sinistra + Angina unstable e.c. hipertensi

             6. Menjelaskan prosedur diagnostic CHF sinistra + Angina unstable e.c. hipertensi

             7. Menjelaskan penatalaksanaan CHF sinistra + Angina unstable e.c. hipertensi    

             8. Menjelaskan penatalaksanaan diet CHF sinistra + Angina unstable e.c. hipertensi

             9. Merancang asuhan keperawatan pada CHF sinistra + Angina unstable e.c. hipertensi

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. ANATOMI FISIOLOGI

2.1.1. SISTEM KARDIOVASKULER

Sistem kardiovaskuler merupakan sistem yang memberi fasilitas proses pengangkutan berbagai substansi dari, dan ke sel-sel tubuh. Sistem ini terdiri dari organ penggerak yang disebut jantung, dan sistem saluran yang terdiri dari arteri yang mergalirkan darah dari jantung, dan vena yang mengalirkan darah menuju jantung.

Jantung merupakan organ utama dalam sistem kardiovaskuler. Jantung dibentuk oleh organ-organ muscular, apex dan basis cordis, atrium kanan dan kiri serta ventrikel kanan dan kiri. Ukuran jantung panjangnya kira-kira 12 cm, lebar 8-9cm.
Berat jantung sekitar 7-15 ons atau 200 sampai 425 gram dan sedikit lebih besar dari kepalan tangan. Setiap harinya jantung berdetak 100.000 kali dan dalam masa periode itu jantung memompa 2000 galon darah atau setara dengan 7.571 liter darah.

Posisi jantung terletak diantar kedua paru dan berada ditengah tengah dada dan bertumpu pada diaphragma 

JANTUNG BAGIAN LUAR       

 JANTUNG BAGIAN DALAM

1.  Ruangan jantung

a)       Atrium Kanan

       Atrium kanan yang tipis dindingnya ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan darah, dan sebagai penyalur darah dari vena-vena sirkulasi sistemik kedalam ventrikel kanan dan kemudian ke paru-paru. Darah yang berasal dari pembuluh vena ini masuk ke dalam atrium kanan melalui vena kapa suferior, inferior dan sinus koronarius. Sekitar 80% alir balik vena kedalam atrium kanan akan mengalir secara pasif ke dalam ventrikel kanan melalui katup trikuspidalis, 20% sisanya akan mengisi ventrikel dengan kontraksi atrium. Pengisian ventrikel secara aktif dinamakan atrial klick, hilangnya atrial klick pada disritmia jantung dapat mengurangi curah jantung.

 b). Ventrikel Kanan

        Pada kontraksi ventrikel, tiap ventrikel harus menghasilkan kekuatan yang cukup besar untuk memompakan darah yang diterima dari atrium ke sirkulasi pulmonal ataupun sirkulasi sistemik. Ventrikel kanan berbentuk bulan sabit yang unik, guna menghasilkan kontraksi bertekanan rendah yang cukup untuk mengalirkan darah ke dalam arteria pilmonalis. Sirkulasi pulmonal merupakan sistem aliran darah bertekanan rendah dengan resistensi yang jauh lebih kecil terhadap aliran darah dari ventrikel kanan, karena itu beban kerja ventrikel kanan jauh lebih ringan dari pada ventrikel kiri.

    c). Atrium Kiri

       Atrium kiri menerima darah yang sudah dioksigenasi dari paru-paru ke empat vena pulmonalis. Antara vena pulmonalis dan atrium kiri tidak ada katup sejati, karena itu perubahan tekanan dalam atrium kiri mudah sekali membalik retograd ke dalam pembuluh paru-paru, peningkatan tekanan atrium kiri yang akut akan menyebabkan bendungan paru-paru.

   d). Ventrikel Kiri

       Ventrikel kiri harus menghasilkan tekanan yang cukup tinggi untuk mengatasi tekanan sirkulasi sitemik dan mempertahankan aliran darah kejaringan-jaringan kapiler, ventrikel kiri mempunyai otot-otot yang tebal dan bentuknya menyerupai lingkaran yang mempermudah tekanan yang tinggi selama ventrikel berkontraksi. Pada kontraksi tekanan ventrikel kiri meningkat sekitar lima kali lebih tinggi dari pada ventrikel kanan, bila ada hubungan abnormal antara kedua ventrikel maka darah akan mengalir dari kiri kekanan melalui robekan tersebut akibatnya jumlah aliran darah dari ventrikel kiri melalui katup aorta ke dalam aorta akan berkurang.

              1.       Katup jantung

         Katup jantung berfungsi mempertahankan aliran  darah mengalir hanya ke satu  arah melalui bilik-bilik jantung.

a). Katup antrioventrikularis merupakan daun-daun katup yang halus tetapi tahan lama, katup trikuspialis terletak antara atrium dan ventrikel kanan yang mempunyai tiga buah daun katup. Katup mitralis memisahkan atrium dan ventrikel kiri, merupakan katup bikuspidalis dengan dua buah daun katup. Daun katup dari kedua katup itu tertambat melalui berkas-berkas tipis jaringan fibrosa yang disebut korda tendinae, konda tendinae akan meluas menjadi otot papilaris yaitu tonjolan otot pada dinding ventrikel. Kalau torda tendinae atau papilaris mengalami kerusakan maka darah akan mengalir kembali ke dalam atrium jantung sewaktu ventrikel berkontraksi.

b). Katup semilunaris terdiri dari tiga daun katup simetris menyerupai corong, yang terletak diantara  ventrikel kiri dan aorta, sedangkan katup pulmonalis terletak antara ventrikel kanan dan arteria pulmonalis. Katup semilunaris mencegah aliran kembali darah dari aorta atau arteria pulmonalis ke dalam ventrikel, sewaktu ventrikel dalam keadaan istirahat.

              2.       Sistem konduksi

    Untuk menjamin rangsangan ritmik dan sinkron, serta kontraksi otot jantung terdapat jalur konduksi khusus dalam miokardium. Jaringan konduksi ini mempunyai sifat-sifat sebagai berikut :

    a). Otomatisasi: kemampuan menghasilkan impuls secara spontan.

    b). Ritmisasi: pembangkitan impuls yang teratur.

    c). Konduktivitas: kemampuan untuk menyalurkan impuls.

    d). Daya rangsang: kemampuan untuk menanggapi stimulasi.

    Karena memiliki sifat-sifat ini maka jantung mampu menghasilkan secara spontan dan ritmis impuls-impuls yang disalurkan melalui sistem penghantar untuk merangsang miokardium dan menstimulasi kontraksi otot. Nodus SA di sebut sebagai pemacu alami jantung yang tertelak di dinding posterios atrium kanan dekat muara vena kava superior, Impuls dari jantung kemudian menyabar dari nodua SA menuju sistem penghantar khusus atrium dan ke otot atrium, impuls listrik kemudian mencapai nodus atrioventrikularis (AV), yang terletak diatas septum interventrikuralis dalam atrium kanan dekat muara sinus koronaria, gelombang rangsang menyebar dari nodus AV menuju berkas his, suatu berkas serabut yang tebal yang menjulur ke bawah di sebelah kanan septum interventrikuralis, berkas ini membelah menjadi cabang kiri dan cabang kanan, cabang – cabang ini berakhir sebagai jalinan serabut yang kompleks dikenal dengan sebutan sistem purkinje. Dengan demikian urutan normal rangsangan melalui sistem konduksi adalah nodus SA, jalur-jalur atrium, nodus AV, berkas his, cabang-cabang berkas dan serabut purkinje.

               1.       Sirkulasi sistemik

    Dinding pembuluh darah terdiri dari tiga bagian: lapisan terluar disebut tunika adventisias, bagian tengah yang berotot disebut tunika media, sedangkan bagian terdalam yaitu lapisan endotelnya disebut lapisan intima. Sirkulasi sitemik dapat di bagi menjadi lima, dipandang dari sudut anatomi dan fungsi: arteria, arteriola, kapiler, venula, dan vena. Arteria merupakan didning aorta dan arteria besar mengandung banyak jaringan elestis dan sebagian otot polos, ventrikel kiri memompa darah masuk dalam aorta dengan tekana tinggi. Arteriola adalah dinding arteriola terutama terdiri dari otot polos dengan sedikit serabut elastis. Dinding berotot ini sangat peka dan dapat berdilatasi atau berkontraksi untuk mengatur aliran darah ke jaringan kapiler. Kapiler merupakan dinding kapiler yang sangat tipis terdiri dari satu lapis sel endotel. Venula berfungsi sebagai saluran pengumpul dengan dinding otot yang relatif lemah namun peka. Vena adalah saluran yang berdinding relatif tipis dan berfungsi menyalurkan darah dari jaringan kapiler melalui sistem vena , masuk ke atrium kanan. 

             2.        Sirkulasi Koroner

    Episiensi jantung sebagai pomapa tergantung dari nutrisi dan oksigenasi otot jantung, sirkulasi koroner meliputi seluruh permukaan jantung memnawa oksigen dan nutrisi ke miocardium  melalui cabang- cabang intramiocardial yang kecil- kecil.

    Arteria koronaria

    Arteria koronaria adalah cabang utama dari sirkulasi sistemik. Muara arteria koronaria ini terdapat di dalam sinus valsalva dalam aorta. Sikulasi korones terdiri dari: aretria koronaria kanan dan kiri. Arteria koronaria kiri mempunyai dua cabang besar, aretria desenden arterior kiri dan arteria sirkumfleksa kiri.

     Vena vena jantung

     Distribusi vena koronaria sesungguhnya pararel dengn diatribusi arterianya. Sistem vena jantung mempunyai tiga bagian: (1) vena thebesia yang merupakan sistem yang terkecil, yang menyalurkan sebagian darah dari miocardium atrium kanan dan ventrikel kanan. (2) vena kardiaka anterior yang mempunyai fungsi yang cukup berarti, mengosongkan sebagian besar isi jaringan ventrikel kanan langsung ke atrium kanan. (3) sinus koronarius dan cabang-cabangnya merupakan sistem vena yang paling besar dan paling penting, berfungsi menyalurkan pengembalian darah jaringan vena miocardial ke dalam atrium kanan melalui ostium sinus koronaria di samping muara vena kava inferior.

             3.        Sirkulasi Pulmonal

Pembuluh pulmonal mempunyai dinding-dinding yang lebih tipis yang sedikit otot polos. Karena itu sirkulasi pulmonal lebih mudah teegang dan resistensinya terhadap aliran darah lebih kecil,besarnya tekanan dalam sirkulasi pulmonal kira-kira seperlima tekanan dalam sirkulasi sistemik. Dinding-dinding pembuluh darah pulmonal jauh lebih kecil reaksinya terhadap pengaruh otonom dan humoral, namun perubahan kadar oksigen dan karbodioksida dalam darah dan alveoli mampu mengubah aliran darah yang melalui pembuluh pulmonal.

               4.       Persyarafan Sistem Kardiovaskuler

    Sistem kardiovaskuler banyak di persyarafi oleh serabut-serabut sistem syaraf otonom. Sistem syaraf otonom dapat di bagi dalam dua bagian, sistem parasimpatis dan sistem sipatis dengan efek-efek yang sering berlawanan dan bekerja bertolak belakang. Pengaturan sistem syaraf otonom terhadap sistem kardoivaskuler membutuhkan komponen-komponen sebagai berikut: (1) sensor, (2) lintasan aferen, (3) pusat integrasi, (4) lintasan eferen, (5) reseptor.

          5.        Siklus Jantung

Setiap siklus jantung terdiri dari urutan peristiwa listrik dan mekanik yang saling terkait. Gelombang rangsang listrik tersebar dari nodus SA melalui sistem penghantar menuju miokardium untuk merangsang kontraksi otot. Rangsangan listrik ini kenal dengan sebutan depolarisasi, yang diikuti pemulihan listrik kembali yang di sebut repolarisasi. Aktifitas listrik jantung terjadi akibat ion ( patikel bermuatan seperti kalium, natrium dan kalsium ), bergerak menembus membran sel. Pada keadaan istirahat, otot jantung terdapat dalam keadaan terpolarisasi, artinya adanya perbedaan antara muatan listrik antara bagian membran yang bermuatan negatif dan bagian luar bermuatan positif. Sel otot jantung normalnya akan mengalami depolarisasi ketika sel-sel tetangganya mengalami depolarisasi ( meskipun dapat juga terdepolarisasi akibat stimulasi listrik ekternal ).

                Prinsif penting yang menentukan aliran darah adalah aliran cairan dari daerah bertekanan  tinggi ke daerah tekanan rendah, tekanan yang bertanggung jawab terhadap aliran darah dalam sirkulasi normal dibangkitkan oleh kontraksi otot ventrikel. Ketika otot berkontraksi, darah terdorong dari ventrikel ke aorta selama periode dimana tekanan ventrikel kiri melebihi tekanan aorta, akibatnya terjadi perbedaan tekanan yang mendorong darah secara progresif ke arteri, kapiler dan vena.

2.2.  DEFINISI pada CHF Sinistra + Angina Unstable e.c Hipertensi    

2.1.1. Gagal jantung

Gagal jantung, sering disebut gagal jantung kongestif, adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongestif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan (KMB, Brunner & sudart,805).

Gagal Jantung Kongestif adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan  darah untuk metaolisme jaringan. Ciri penting dari definisi ini adalah:

1.       Gagal di definisikan relatife terhadap kebutuhan metabolic tubuh,

2.       Penekanan arti gagal di tujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium di tujukan spesifik pada kelainan fungsi miokardium, gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik sirkulasi dapat menunda atau bahkan mencegah berkembang menjadi kegagalan jantung sebagai suatu pompa (patofisiologi.1_sylvia:632-633)

Gagal jantung terjadi sewaktu jantung tidak mampu memompa darah yang cukup untuk memnuhi kebutuhan oksigen dan nutrien tubuh. Gagal jantung disebabkan akibat disfungsi diastolic atau sistolik (elizabet j corwin hal 505).

            Jenis-jenis gagal jantung :

¡  CHF Sinistra adalah adalah kongestif paru menonjol gagal ventrikel kiri, karna ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru. Manisfestasi klinis yang terjadi meliputi dispnu, batuk, mudah lelah, denyt jantung cepat (takikardi) dengan bunyi jantung S3, kecemasan dan gelisah. (KMB.2_brunner:807).

¡  CHF dextra adalah ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak dapat mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak meliputi edema ekstremitas bawah (edema dependen),yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan, hepatomegali(pembesaran hepar), distensi vena leher, asites (penimbunan cairan dalam rongga peritoneum), anoreksia dan mual, nokturia dan lemah(KMB.2_Brunner:807)

2.1.2. Angina

Angina pektoris adalah nyeri hebat yang berasal dari jantung dan terjadi sebagai respon terhadap suplai oksigen yang tidak adekuat ke sel-sel miokardium dibandingkan kebutuhan mereka akan oksigen yang tidak adekuat dengan sel-sel miokardium. Nyeri angina menyebar ke lengan kiri, ke punggung, ke rahang, atau ke daerah abdomen (patofisiologi_corwin:492).

Terdapat tiga jenis angina: stabil (klasik), prinzmental(varian), tidak stabil:

¡  Angina unstable adalah kombinasi klasik dan angina varian, dan dijumpai pada individu dgn penyakit arteri coroner yang memburuk. Angina ini biasanya menyertai peningkatan beban kerja jantung. Hal ini tampaknya terjadi akibat aterosklerosis coroner, yang di tandai perkembangan thrombus yang mudah mengalami spasme. Terjadi spasme sebagai respon terhadap peptida vasoaktif yang di keluarkan trombosit yang tertarik ke area yang mengalami kerusakan. (patofisioligi_Corwin;493)

¡  Angina stable (clasic) adalah nyeri yang disebabkan oleh arteri koroner aterosklorotik yg tdk dapat berdilatasi untuk meningkatkan aliranya sewaktu terjadi peningkatan kebutuhan akan oksigen. Penngkatan kerja jantung dapat menyertai aktivitas fisik seperti berolahraga atau naik tangga. Pejanan dingin terutama apabila disertai denagn kerja seperti menyokap salju, dapat menigkatkan kebutuhan metabolic jantung dan merupakan stimulant kuat untuk terjadinya angina klasik. Stress mental, termasuk stress yang terjadi akibat rasa marah serta tugas mental seperti berhitung, dapat mencetuskan angina klasik. Nyeri pada angina jenis ini biasanya menghilang apabila individu yang bersangkutan menhentikan aktivitasnya. (patofisioligi_Corwin;492)

¡  Angina prizmetal (varian) adalah nyeri yg terjadi tanpa peningkatan jelas beban kerja jantung dan pada kenyataannya, sering terjadi pada saat istirahat atau tidur. Angina prinzmetal (varian), suatu arteri coroner mengalami spasme yang mnyebabkan iskemia jantung di bagian hilir. Kadang- kadang tempat spasme berkaitan dengan aterosklerosis. Pada lain waktu, arteri coroner tidak tampak mengalami sclerosis .ada kemungkinan bahwa walaupun tidak jelas tampak lesi pada arteri, dapat terjadi kerusakan lapisan endotel yang samar. Hal ini menyebabkan peptide vasoaktif memiliki akses langsung ke lapisan otot polos dan menyebabkan kontraksi arteri coroner. Disitrimia sering terjdi pada angina.  (patofisioligi_Corwin;492)

2.1.3. hipertensi

•       Hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang bersifat abnormal dan diukur paling tidak pada tiga kesempatan yang berbeda. Tekanan darah normal bervariasi sesuai usia, sehingga setiap diagnosis hipertensi harus bersifat spesifik usia. (Patofis_corwin:484)

•      Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistolnya 140 mmHg dan diastolnya di atas 90 mmHg (KMB.2_brunner:896)

•      Hipertensi didefinisikan sebagai  peningkatan tekanan darah sistol sedikitnya 140 mmHg atau tekanan sistol 90 mmHg (P.S_583)

•      Jadi Hipertensi adalah tekanan darah yang meningkat sedikitnya 140 mmHg untuk sistol dan 90 untuk  diastolnya, baik keduanya atau salahsatunya yg meningkat

2.3. ETIOLOGI pada CHF Sinistra + Angina Unstable e.c Hipertensi    

            1.       Kelainan otot jantung.

             Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan                        menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot                 mencakup ateroskolosis coroner, hipertensi arterial, penyakit otot degenerative atau inflamasi.

2.     Aterosklorosis coroner

mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokard (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

3.     Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)

meningkatkan beban kerja jantung dan pada giliranya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertropi miokard) dapat diangggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontaklititas jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas hipertropi otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terjadi gagal jantung.

4. Peradangan dan penyakit miokardium degenaratif, kondisi ini merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

5.  Penyakit jantung lainnya, gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yg sebenarnya tidak langsung mempengaruhi  jantung.

            Gagal jantung dapat di sebabkan dari penyebab selain jantung seperti hipertensi sistemik atau         paru kronis atau, yang lebih jarang terjadi, gangguan seperti gagal ginjal atau intoksikasi air,               yang meningkatkan volume plasma sampai pada derajat tertentu sehingga volume diastolic-akhir         merengangkan serabut ventrikel melebihi panjang optimumnya.

            Penyebab gagal jantung antara lain infrak miokard, miopati jantung, defek katup jantung, dan         malformasi kongenital. Jika kebutuhan oksigen hipertropik yang meningkat tidak dapat di                  penuhi denagan peningkatan aliran darah (biasanya karna aterosklerosis kororner), kontraktiliitas         ventrikel akan berkurang.

2.4. PATOFISIOLOGI

             

     

2.5.  PENATALAKSANAAN TANDA DAN GEJALA

1.    Dispnu  Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang menganggu pertukaran gas. Dispnu bahkan dapat terjadi saat terjadi saat istirahat atau di cetuskan oleh gerakan  minimal atau sedang. Dapat terjadi ortopnu, kesulitan bernapas saat berbaring. Pasien yang mengalami ortopnu tidaka akan mau berbaring, tetapi akan menggunakan bantal agar bisa tegak di tempat tidur atau duduk di kursi, bahkan saat tidur.

2.       Timbulnya ronki akibat trasnsudasi edema paru.

3.        Edema perifer akibat penimbunan cairan dalam ruang intertisial.

4.      Kulit pucat dan dingin disebabkan oleh vasokontriksi perifer; makin berkurangnya CO dan meningkatnya kadar hemoglobin  yg tereduksi  menyebabkan terjadinya sianosis. Vasokontriksi kulit menghambat pengeluaran panas; oleh karena itu dapat ditemukan demam ringan dan keringat dingin yang berlebihan. Kurangnya perfusi pada jaringan menyebabkan letih  dan lemah.

5.   Pemeriksaan HR yg cepat dan lemah dan BP rendah, akibat berkurang nya kontaktilitas ventrikel.

6.   Gelisah dan cemas terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stres  akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik.

7.   Begitu terjadi kecemasan, terjadi dispnu, yang pada gilirannya memperberat kecemasan, menciptakan lingkungan setan.

8.    Batuk yang berhubungan dengan gagal ventrikel kiri bisa kering dan tidak produktif, tetapi yang tersering adalah batuk basah, yaitu batuk yang menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah banyak, yang kadang disertai bercak darah.

9.       Mudah lelah terjadi akibat curah jantung yang kurang menghambat jaringan sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatnya energy yang digunakan untuk bernapas dan insomnia yang  terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.

2.6. DIAGNOSTIC pada CHF Sinistra + Angina Unstable e.c Hipertensi     

  Biasa di tegakan berdasarkan gejala yang terjadi nutuk memperkuat diagnosis tersebut maka  harus di lakukan pemeriksaan fisik biasanya tanda tandanya :

             1.       Denyut nadi yang lemah dan cepat

             2.       Tekanan Darah menurun

             3.       Bunyi jantung abnormal

             4.       Pembesaran jantung

             5.       Pembengkakan vena leher

             6.       Cairan dan paru-paru

             7.       Pembesaran hati

             8.       Penambahan berat badan yang cepat

             9.       Pembengkakan perut atau tungkai

           10.       Identifikasi radiologis adanya kongestif paru dan pemebesaran ventrikel dapat                                      mengindikasikan gagal jantung. 

           11.      Identifikasi pembesasran ventrikel dengan magnetic resonance imaging (MRI) atau                              ultrasonografi dapat mengindikasikan adanya gagal jantung.

           12.    Pengukuran tekanan diastolic akhir ventrikel dengan sebuah kateter yang dimasukan ke                       dalam  arteri pulmonal( mencerminkan tekanan ventrikel kiri) atau kedalam vena kava                          (mencerminkan tekanan ventrikel kanan ) dapat mengdiagnosis gagal jantung. Tekanan                        ventrikel kiri biasanya mencerminkan volume ventrikel  kiri

            13.   Ekokardiografi dapat memperlihatkan dilatasi abnormal ruang jantung dan kelainan                              kontaktilitas.

           14.  Pengukuran BNP serum (dan sedikit meluas, ANP) memberi informasi keparahan dan                         perkembangan penyakit. Kadar normal bervariasi sesuai usia (nilai dasar meningkatkan sesuai             usia ) dan jenis kelamin pasien harus di perkembangkan saat mengevaluasi hasil pengukuran.

2.7.  PENATALAKSAAN MEDIS

Tujuan dasar pentalaksaan pasien dengan gagal jantung adalah sebagai beikut :

1.       Terapi oksigen

2.       Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung

3.       Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahan-bahan farmakologis

4.       Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dngn terapi diuretik diet dan istirahat.

Terapi Farmokologi

  Digitalis . digitalis meningkatkan kekuatan kontarkasi jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Ada beberapa efek yang dihasilkannya: peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah, dan penngkatan diuresis yang mengeluarkan cairan dan mengurangi edema. Efek dosis digitalis yang diberikan tergantung pada pada keadaan jantung, keseimbangan elektrolit dan cairan serta fungsi ginjal dan hepar.

  Digitalis dosis lengkap di berikan untuk menginduksi efek terapi penuh obat ini. Biasanya di berikan pada gagal jantung yang berat. Bila tidak, digitalis diberikan sebagian. Dosis pemeliharaan di berikan setiap hari.

Terapi diuretic. Diuretic di berikan untuk memacu eksresi natrium dan air melalui ginjal. Obat ini tidak di perlukan bila pasien bersedia merespon pembatasan aktivitas, digitalis dan diit rendah natrium.

1.       Bila diuretic diresepkan, maka harus diberikan pada pagi hari sehingga diuresis yang terjadi tidak mengganggu istirahat pasien di malam hari.

2.       Asupan dan haluaran cairan harus di catat, karna pasien mungkin mengalami kehilangan sejumlah besar cairan setelah pemberian satu dosis diuretic.

3.       Sebagai dasar untuk mengevaluasi efektifitas terapi, maka pasien yang mendapat diuretic harus di timbang setiap hari pada waktu yang sama. Selain itu, turgor kulit dan selaput lendir harus di kaji akan adanya tanda-tanda dehidrasi atau edema. Denyut nadi juga harus dipantau.

  Terapi vasodilator. Obat-obat vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalaksaan gagal jantung.

  Obat-obat vasodilator telah lama di gunakan untuk mengurangi impendansi (tekanan) terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat-obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena, sehingga penekanan pengisian ventikel kiri dapat diturunkan da dapat di capai penurunan dramatis kongesti paru dengan cepat.

  Natrium nitroprusida dapat diberikan secara intravena melalui infus yang di pantau us dititrasi agar tekanan systole arterial tetap dalam batas yang diinginkan dan pasien di pantau dengan mengukur tekanan arteri pulmonalis dan curah jantung. Vasodilator lain yng sering di gunakan adalah nitoliserin.

2.8.  PENATALAKSAAN DIET

       Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan oto jantung                  minimal, dan status nutrisi terpelihara, sesuai dengan selera dan pola makan pasien.

   Pembatasan natrium, pembatasan natrium di tujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi      edema, seperti pada hipertensi atau gagal jantung. Dalam menetukan aturan, sumber natrium harus     spesifik dan jumlahnya perlu diukur dalam milligram. Hindari kata-kata makan “rendah garam” atau   “bebas garam”. 

      Pasien yang dibatasi diet natriumnya juga harus di ingatkan untuk tidak meminum obat-obat           tanpa resep seperti antasida, sirup obat batuk, pencahar, penenang, atau pengganti garam, karena         produk tersebut mengandung natrium atau jumlah kalium yang berlebihan, obat-obat bebas jangan     di gunakan tanpa konsultasi dahulu dengan dokter.

makasih yang udah mengunjungi dan membaca blog saya, semoga bermanfaat